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Acuerdo de Términos y Condiciones de Uso

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MENORES.
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ACCESO AL SITIO WEB; ACTIVIDADES PROHIBIDAS.
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LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD LEGAL.
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Hemos hecho los esfuerzos razonables para validar que las listas de proveedores participantes que mostramos están actualizadas y son precisas. Sin embargo, no podemos garantizar la participación continua de todos los médicos, hospitales y otros proveedores. Comuníquese con el proveedor antes de programar una cita para verificar que este continúe siendo parte de nuestra red. SALVO CUANDO LA LEY INDIQUE LO CONTRARIO, NO SEREMOS RESPONSABLES ANTE USTED NI ANTE NINGUNA PERSONA POR NINGÚN DAÑO SUFRIDO POR USTED O ALGÚN TERCERO QUE RESULTE DEL USO DE NUESTRO SITIO Y/O LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS OFRECIDOS A TRAVÉS DE NUESTRO SITIO. HASTA DONDE LO PERMITA LA LEY, BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA SEREMOS RESPONSABLES ANTE USTED NI OTRA PERSONA POR DAÑOS ESPECIALES, INCIDENTALES, DIRECTOS, INDIRECTOS, CONSECUENCIALES O PUNITIVOS, NI DE NINGUNA OTRA CLASE, INCLUYENDO, ENTRE OTROS DAÑOS POR LESIÓN PERSONAL, HOMICIDIO CULPOSO, PÉRDIDA DE GANANCIAS, INTERRUPCIÓN DEL NEGOCIO, PÉRDIDA DE INFORMACIÓN DEL NEGOCIO NI POR NINGUNA OTRA PÉRDIDA PECUNIARIA, DE TECNOLOGÍA, DE DERECHOS O SERVICIOS, DE INFORMACIÓN, INTERRUPCIÓN O PÉRDIDA DE EQUIPOS, ANGUSTIA MENTAL, AFLICCIÓN EMOCIONAL, O INVASIÓN DE LA PRIVACIDAD, QUE RESULTE DEL USO O DE LA INCAPACIDAD DE USAR NUESTRO SITIO Y/O PRODUCTOS Y SERVICIOS QUE SE BRINDAN A TRAVÉS DEL MISMO, INCLUSO SI SE NOS ADVIRTIÓ DE LA POSIBILIDAD DE DICHOS DAÑOS, YA SEA BAJO LA TEORÍA DE CONTRATO, AGRAVIO (INCLUYENDO NEGLIGENCIA), RESPONSABILIDAD ESTRICTA, O DE OTRA MANERA.

SALVO EN LOS CASOS EN QUE LA LEY LO PROHÍBA, NO SOMOS RESPONSABLES POR LOS ACTOS U OMISIONES DE PROVEEDORES EXTERNOS NI PROVEEDORES DE INFORMACIÓN, NI POR EL DESEMPEÑO (O NO DESEMPEÑO) DENTRO DE REDES EXTERNAS O PUNTOS DE INTERCONEXIÓN ENTRE NUESTRO SITIO Y OTRAS REDES Y/O SITIOS QUE SEAN OPERADOS POR TERCEROS. TAMPOCO HACEMOS NINGUNA MANIFESTACIÓN CON RESPECTO A SU CAPACIDAD DE TRANSMITIR Y RECIBIR INFORMACIÓN DESDE O A TRAVÉS DE NUESTRO SITIO, Y USTED ACUERDA Y RECONOCE QUE EN OCASIONES SU CAPACIDAD PARA INGRESAR A NUESTRO SITIO PUEDE VERSE AFECTADA O INTERRUMPIDA. AUNQUE HAREMOS TODOS LOS ESFUERZOS COMERCIALMENTE RAZONABLES PARA TOMAR CUALQUIER MEDIDA QUE CONSIDEREMOS APROPIADA PARA SOLUCIONAR Y EVITAR DICHOS INCONVENIENTES, NO PODEMOS GARANTIZAR QUE NO OCURRIRÁN, Y POR CONSIGUIENTE RENUNCIAMOS A CUALQUIER RESPONSABILIDAD QUE RESULTE DE DICHOS INCONVENIENTES O ESTÉ CON ELLOS RELACIONADA.

NO NOS HACEMOS RESPONSABLES DE FALLAS O RETRASOS EN NUESTRO DESEMPEÑO QUE SE DEBAN A MOTIVOS QUE ESTÉN FUERA DE NUESTRO CONTROL RAZONABLE, INCLUYENDO ACTOS DE GUERRA, CATÁSTROFES NATURALES, TERREMOTOS, INUNDACIONES, EMBARGO, DISTURBIO, SABOTAJE, ESCASEZ O CONFLICTOS DE TRABAJO, ACCIÓN GUBERNAMENTAL O FALLAS DE INTERNET.

INDEMNIZACIÓN.
Usted acuerda defender, indemnizar y mantener a Health Net y a sus dirigentes, funcionarios, empleados, agentes, afiliados y sucesores libres de cualquier reclamo, demanda, responsabilidad, juicio, pérdida, daño, cargo, honorario, gasto (incluyendo entre otros limitándose a honorarios razonables de abogados) que resulten de su uso del sitio o sus actos u omisiones, o se relacionen con ellos, incluyendo, entre otros, (1) apropiación indebida o violación de cualquier derecho de propiedad intelectual, (2) difamación, calumnia, desacreditación, obscenidad, pornografía o violación de los derechos de privacidad o publicidad, (3) envío masivo de mensajes por correo electrónico ("spamming"), cualquier otra conducta ofensiva, hostigadora o ilícita, o la violación de este Acuerdo, o (4) cualquier destrucción o daño provocado a nuestro sitio, nosotros, o a otras personas o partes.

TERMINACIÓN E INVESTIGACIÓN.
Health Net puede revocar en cualquier momento la licencia concedida a usted bajo la sección previa titulada "Acceso al sitio web; Actividades prohibidas" si usted no cumple con este Acuerdo. La licencia terminará inmediatamente sin previo aviso de Health Net, a entera discreción de Health Net, si usted no cumple con alguno de los términos o provisiones de este Acuerdo. Una vez revocada la licencia, usted no podrá ingresar, utilizar ni ver el sitio.

Health Net expresamente se reserva el derecho, a su entera discreción, de revocar la cuenta de un Usuario registrado en www.healthnet.com frente a cualquier acción que constituya una violación a este Acuerdo. Si desea desactivar su cuenta de www.healthnet.com, contáctenos.

Nos reservamos el derecho a investigar en casos de sospecha de violación de este Acuerdo. Si nos enteramos de posibles infracciones, podemos iniciar una investigación que puede incluir la recopilación de información de usted o cualquier usuario involucrado, y de la parte demandante, si la hay, además del análisis de otro material. Podemos suspender el ofrecimiento de nuestros servicios de forma temporal, o retirar el material relacionado de nuestros servidores de forma permanente, hacerle advertencias, o suspender o revocar su acceso a nuestros servicios. Determinaremos las medidas que se tomarán en respuesta a una infracción dependiendo de cada caso, y a nuestra entera discreción. Cooperaremos plenamente con las autoridades policiales en la investigación de presuntos infractores de la ley.

INCUMPLIMIENTO.
Por medio del presente usted reconoce que el incumplimiento de este Acuerdo por su parte puede tener como consecuencia un daño inmediato e irreparable a Health Net, para el cual no exista remedio adecuado ante la ley, y que Health Net tendrá derecho a solicitar desagravio por mandato judicial para obligarlo a interrumpir o desistir de todo uso no autorizado, evaluación y/o divulgación de información obtenida a través del sitio. Su incumplimiento de este Acuerdo también puede otorgarle a Health Net el derecho a iniciar una demanda en su contra para solicitar cualquier remedio legal o equitativo existente.

JURISDICCIÓN.
Este Acuerdo, y los derechos y obligaciones que se establecen en él para usted y para Health Net, se regirán por las leyes del Estado de California y las pautas establecidas por los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS), y deben interpretarse conforme a ellas. Salvo en los casos donde las leyes aplicables exijan un proceso diferente para la resolución de disputas, usted además acepta que cualquier acción o demanda legal entre usted y Health Net que surja de o esté relacionada con este Acuerdo o su uso del sitio será entablada en un tribunal estatal o federal de jurisdicción competente en Los Ángeles, California, y por el presente otorga su consentimiento expreso e irrevocable a la jurisdicción y competencia de dichos tribunales.

SIN RENUNCIA; DIVISIBILIDAD.
Una renuncia respecto del ejercicio de nuestros derechos ante el incumplimiento de alguna de las provisiones de este Acuerdo no deberá considerarse como una renuncia ante cualquier repetición de dicho incumplimiento; tampoco afectará de ninguna manera los demás términos o condiciones de este Acuerdo. En el caso de que alguna de las provisiones de este Acuerdo se considere inejecutable, esto no afectará la validez o ejecutabilidad de las demás provisiones, y se la reemplazará por una provisión ejecutable cuyo propósito subyacente sea lo más similar posible al propósito de la provisión inejecutable.

CESIÓN.
Conforme a este Acuerdo, podemos ceder nuestros derechos y delegar nuestras responsabilidades, ya sea total o parcialmente, en cualquier momento, a nuestra entera discreción y sin su consentimiento. Usted no puede ceder, sublicenciar ni de otra manera transferir sus derechos u obligaciones, total ni parcialmente, a ninguna otra persona según este Acuerdo.

RELACIÓN.
Este Acuerdo no establece ninguna relación de sociedad, empresa conjunta, empleo, franquicia o agencia entre usted y nosotros.


INFORMACIÓN ADICIONAL PARA USUARIOS REGISTRADOS
ACERCA DE LA ENTREGA ELECTRÓNICA DE DOCUMENTOS ("EDD")

Algunos Usuarios registrados pueden elegir inscribirse en el programa de "Entrega electrónica de documentos" ("EDD") de Health Net.Al inscribirse usted acepta y reconoce lo siguiente:

  • Usted comprende que, si se inscribe en la entrega de documentos electrónicos, su aceptación de las condiciones de esta sección "Entrega de documentos electrónicos" será vigente por tiempo indefinido, hasta que usted cancele la entrega de documentos electrónicos o la misma sea cancelada por nosotros. Podemos cancelar el servicio de EDD en cualquier momento y sin previo aviso.
  • Su consentimiento para recibir la entrega electrónica a través de www.healthnet.com y detener toda entrega a través del correo de EE. UU. de las versiones impresas de todos los documentos seleccionados en sus Preferencias de entrega de documentos dentro de su perfil en línea de Health Net. Usted comprende que su consentimiento para recibir entregas electrónicas conlleva la misma autoridad legal que su firma escrita y vinculante por ley.
  • Usted acepta mantener una dirección de correo electrónico válida con Health Net como una condición para participar en nuestro programa EDD. A menos que haya elegido no recibir dichas notificaciones, Health Net enviará un correo electrónico a la dirección que usted proporcionó para notificarle cuando haya un nuevo documento disponible en nuestro sitio y le indicará la categoría del documento. El correo electrónico incluirá un enlace para la página de inicio de sesión en el portal seguro de nuestro sitio. Una vez que ingrese, se visualizará(n) su(s) documento(s) específico(s). Si no podemos notificarle por correo electrónico cuando un documento se ponga a disposición debido a una cuenta de correo electrónico no válida y/o cancelada, intentaremos comunicarnos con usted para actualizar su dirección de correo electrónico. Si no podemos establecer contacto con usted, revertiremos sus preferencias de entrega de documentos a la entrega por correo postal de EE.UU. para todos los tipos de documentos, y le enviaremos una carta informándole del cambio. Puede ingresar a www.healthnet.com y actualizar su dirección de correo electrónico y preferencias de entrega de documentos en cualquier momento.
  • Usted acepta que para obtener una copia impresa sin cargo de cualquier documento electrónico puede comunicarse con Health Net. Además, usted comprende que puede descargar o imprimir una copia de cualquiera de estos documentos en línea ingresando a su cuenta en www.healthnet.com.
  • Salvo que se indique lo contrario en el presente, usted comprende que puede finalizar la entrega electrónica de documentos para cualquier categoría de documentos o modificar sus preferencias de notificación por correo electrónico en cualquier momento, sin cargo. Para hacerlo puede hacer clic en el enlace "Cambiar preferencias de entrega de documentos" dentro de su perfil en línea y cambiar su preferencia de entrega de documentos a Correo (USPS) o comunicarse con Health Net. Su cancelación entrará en vigor dentro de un período razonable a partir de que la hayamos recibido.
  • Para los afiliados que se inscriben en el programa EDD de Health Net, usted declara tener autoridad total para aceptar los términos de esta sección de EDD en nombre de cada beneficiario de su plan. Usted también declara que cada uno de los beneficiarios tiene plena autoridad para actuar de manera individual en todas las cuestiones relacionadas con este servicio en línea.
  • Para los afiliados de Medicare Advantage, usted reconoce y acepta que mantendrá una dirección de correo electrónico válida durante el tiempo que esté inscripto en el programa EDD de Health Net. Health Net le enviará un correo electrónico a su dirección designada para avisarle cuando haya documentos disponibles para visualizar. Si elige recibir documentos por EDD, no puede elegir no recibir notificaciones cuando los documentos electrónicos estén disponibles. Si su dirección de correo electrónico no fuera válida o no podamos entregar los mensajes, la entrega de los documentos seleccionados regresará automáticamente al formato de entrega por correo USPS estándar.
  • Usted reconoce y acepta que se necesitan ciertos requisitos mínimos de hardware y software para realizar las transacciones electrónicas, enumerados a continuación. Usted manifiesta que tiene todo el hardware y software informáticos necesarios para visualizar, descargar e imprimir cualquier documentos que haya elegido recibir de manera electrónica.
    • Para ver sus documentos, o descargarlos o imprimirlos para referencia futura, necesitará un navegador que aparezca en la sección Navegadores admitidos, como así también una impresora con capacidad para imprimir gráficos.
    • Algunos documentos, tales como las EOB y las EOC, pueden estar disponibles en línea sólo en formato PDF ("Formato de Documento Portátil"). Para ver un PDF necesitará Adobe Acrobat® Reader. Tal vez su navegador ya se lo proporcione; de lo contrario, puede descargarlo gratis en el sitio de Adobe en www.adobe.com. Si necesita ayuda técnica, contáctenos. La descarga puede ser lenta dependiendo de su conexión a Internet. Tal vez desee verificar la conexión con nuestro sitio y su experiencia de visualización, descarga o impresión antes de aceptar la entrega electrónica.

Dependiendo de su plan específico, pueden aplicarse algunas excepciones a la EDD. Por ejemplo, como se indica arriba, los afiliados de Medicare que elijan recibir documentos con EDD no pueden elegir no recibir notificaciones cuando los documentos electrónicos están disponibles. Los afiliados también seguirán recibiendo copias impresas de cualquier material que no esté disponible en formato electrónico y/o si por algún motivo la EDD no está disponible para ciertos planes de Health Net.

El tiempo que lleva procesar su cambio desde la entrega por correo postal de EE.UU. a la entrega de documentos electrónicos varía según los documentos que usted escoja, como así también según la cantidad de tiempo en que el documento esté disponible en el sitio. A continuación puede ver una lista de los documentos comunes que se pueden recibir con la entrega electrónica de documentos.


Para afiliados:


  • Explicación de beneficios (EOB). Cuando usted selecciona estos documentos, reflejaremos el cambio a entrega electrónica dentro de aproximadamente 48 horas, aunque podría demorar un poco más detener las entregas por correo postal de EE.UU. que se encuentran en camino. A medida que sus documentos de EOB estén disponibles, se enviarán notificaciones a su dirección de correo electrónico para informarle que la EOB está disponible para que la vea en el sitio web de healthnet.com (después de iniciar sesión en su cuenta). Las EOB permanecerán en el sitio web de www.healthnet.com por hasta 7 años. Puede elegir no recibir dichas notificaciones por correo electrónico cuando haya una nueva EOB disponible, incluso si decide recibir solo EOB electrónicas, cambiando sus Preferencias de entrega en su perfil dentro del sitio web de healthnet.com. No disponible para todos los afiliados.
  • Documentos de cobertura (Evidencia de cobertura ["EOC"], Certificados de seguro, Manuales para estudiantes, Resumen de beneficios y cobertura, etc.). En AZ puede elegir recibir estos documentos de manera electrónica. Cuando usted selecciona estos documentos, reflejaremos el cambio a entrega electrónica dentro de aproximadamente 48 horas, aunque podría demorar un poco más detener las entregas por correo postal de EE.UU. que se encuentran en camino. A medida que sus documentos EOC estén disponibles, se le enviarán notificaciones a su dirección de correo electrónico (a menos que haya elegido no recibir notificaciones) y permanecerán en nuestro sitio por hasta 7 años. No disponible para todos los afiliados.
  • Documentos de facturación. Para los afiliados de planes individuales y familiares ("IFP"), puede elegir recibir los documentos de facturación de manera electrónica a través del sitio web healthnet.com en lugar de recibirlos por correo postal. Cuando usted selecciona estos documentos, reflejaremos el cambio a entrega electrónica dentro de aproximadamente 48 horas, aunque podría demorar un poco más detener las entregas por correo postal de EE.UU. que se encuentran en camino. A medida que sus documentos de facturación estén disponibles, se le enviarán notificaciones a su dirección de correo electrónico (a menos que haya elegido no recibir dichas notificaciones) y permanecerán en nuestro sitio por hasta 7 años. No disponible para todos los afiliados.
  • Aviso anual de cambio de materiales de Medicare (ANOC). Cuando usted selecciona estos documentos, reflejaremos el cambio a entrega electrónica dentro de aproximadamente 48 horas, aunque podría demorar un poco más detener las entregas por correo postal de EE.UU. que se encuentran en camino. Cuando sus documentos de ANOC estén disponibles, se enviarán las notificaciones a su dirección de correo electrónico y los documentos permanecerán en nuestro sitio por hasta 7 años.
  • Materiales posteriores a la inscripción de Medicare. Cuando usted selecciona estos documentos, reflejaremos el cambio a entrega electrónica dentro de aproximadamente 48 horas, aunque podría demorar un poco más detener las entregas por correo postal de EE.UU. que se encuentran en camino. Cuando sus documentos posteriores a la inscripción estén disponibles, se enviarán las notificaciones a su dirección de correo electrónico y los documentos permanecerán en nuestro sitio por hasta 7 años.
  • Futuros documentos en línea. Al seleccionar esta opción, programaremos automáticamente su preferencia de entrega en línea y le avisaremos por correo electrónico a medida que haya nuevos tipos de documentos disponibles para que pueda recibir en línea (a menos que haya elegido no recibir este tipo de notificaciones).
  • Tenga en cuenta: no todos los tipos de documentos mencionados anteriormente pueden aplicarse a su respectivo plan.

Para agentes:


  • Resúmenes de comisiones. Cuando usted selecciona estos documentos, reflejaremos el cambio a entrega electrónica dentro de aproximadamente 48 horas, aunque podría demorar un poco más detener las entregas por correo postal de EE.UU. que se encuentran en camino. A medida que sus resúmenes de comisiones estén disponibles, se le enviarán notificaciones a su dirección de correo electrónico (a menos que haya elegido no recibir dichas notificaciones) y permanecerán en nuestro sitio por hasta 7 años.

Para empleadores:


  • Documentos de cobertura (Evidencia de cobertura, certificados de seguro, manuales para estudiantes, resumen de beneficios y cobertura, etc.). En CA, puede programar recibir estos documentos en línea. Los afiliados recibirán una carta por correo para avisarles que sus documentos están disponibles en línea. Si prefiere que enviemos los documentos de cobertura por correo a sus afiliados, hable con su representante de cuenta.
  • Acuerdos de servicio general (GSA, sigla en inglés) En CA, sus GSA estarán disponibles en línea. Si desea que le envíen una copia impresa por correo, comuníquese con su representante de cuenta.

NAVEGADORES COMPATIBLES

Nuestra lista oficial de navegadores compatibles es la siguiente:

  • Internet Explorer 8 y superior
  • Firefox 15 y superior
  • Google Chrome 22 y superior
  • Safari 6 y superior

Health Net hace todo lo posible por asegurarse de que nuestro sitio web funcione correctamente con los navegadores mencionados anteriormente. Todas las actualizaciones se prueban con estos navegadores y con versiones más recientes que están implícitas pero no están en la lista anterior (como por ejemplo, Google Chrome 40 e Internet Explorer 11). Si descubrimos que el sitio no funciona correctamente en un navegador compatible, se creará un "ticket para arreglar" y nuestro equipo web comenzará a trabajar para resolver el problema de inmediato.

Agradecemos que se haya tomado el tiempo de revisar este Acuerdo. Esperamos tener la oportunidad de brindarle nuestros servicios.

Vigente a partir del: 3/31/2015
Última actualización: 3/31/2015

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Renuncia de responsabilidad

A partir de este momento usted deja el sitio web de Health Net para ingresar a Medicare.gov. Si bien Health Net cree que el contenido de este sitio puede resultarle valioso, Health Net no avala, controla ni asume responsabilidad por esta organización, sus opiniones o la precisión de la información incluida en este servidor de destino.

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Aviso importante

Propósito General
Las Pólizas Médicas Nacionales de Health Net (las "Pólizas") se desarrollaron para ayudar a Health Net a administrar los beneficios de planes y determinar si un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular es médicamente necesario. Las Pólizas se basan en una revisión de información clínica disponible entre la que se incluyen estudios de resultados clínicos en la literatura médica publicada y revisada por colegas, estado regulatorio del medicamento o dispositivo, pautas de organismos gubernamentales basadas en evidencias, y guías y posiciones en base a evidencia de selectas organizaciones nacionales de profesionales de la salud. Las determinaciones de cobertura se hacen en base a cada caso y están sujetas a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones del contrato del afiliado, incluidos los requisitos de necesidad médica. Health Net puede usar las Pólizas para determinar si, de acuerdo con los hechos y circunstancias de un caso en particular, el suministro, servicio, medicamento o procedimiento propuesto es médicamente necesario. La conclusión acerca de que un procedimiento, medicamento, servicio o suministro es médicamente necesario no constituye la cobertura. El contrato del afiliado define qué procedimiento, medicamento, servicio o suministro está cubierto, excluido, limitado o sujeto a tope en dólares. La póliza contiene los criterios vigentes, razonables y claramente especificados que han sido aprobados por el Consejo Asesor Médico (MAC) Nacional de Health Net. Los criterios clínicos y pólizas médicas proporcionan guías para determinar los criterios de necesidad médica para servicios, equipos y procedimientos específicos. Para ser elegibles, todos los servicios deben ser médicamente necesarios y estar definidos en el contrato de beneficios del afiliado según se describe en esta cláusula de protección "Aviso importante". En todos los casos, las determinaciones de beneficios finales se basan en los términos del contrato aplicables. En los casos donde exista algún conflicto entre las guías de la póliza médica y los términos del contrato aplicable, prevalecerán los términos del contrato. La póliza médica no pretende invalidar la política que define los beneficios del afiliado, ni tampoco dictaminar a los proveedores cómo ejercer la medicina.


Fecha de entrada en vigor de la Póliza y términos definidos.
La fecha de publicación no es la fecha de entrada en vigor de la Póliza. La Póliza entra en vigor a partir de la fecha determinada por Health Net. Todas las pólizas están sujetas a mandatos y requisitos legales y regulatorios aplicables para el aviso previo. Si existe una discrepancia entre la fecha de entrada en vigor de la póliza y los mandatos legales y requisitos regulatorios, regirán los requisitos de la ley y las regulaciones. En algunos estados, se requiere el aviso previo o la publicación en el sitio web antes de que una póliza se considere en vigor. Para obtener información sobre las fechas de entrada en vigor de las Pólizas, comuníquese con un representante de su proveedor. Las Pólizas no incluyen definiciones. Todos los términos son definidos por Health Net. Para obtener información sobre las definiciones de los términos utilizados en las Pólizas, comuníquese con un representante de su proveedor.


Modificación de pólizas sin previo aviso.
Health Net se reserva el derecho a modificar las Pólizas sin previo aviso a proveedores o afiliados. En algunos estados, se requiere el aviso previo o la publicación en el sitio web antes de que una modificación se considere en vigor.


No constituye consejo médico.
Las Pólizas no constituyen consejo médico. Health Net no provee o recomienda tratamiento a los afiliados. Los afiliados deben consultar con su médico en relación con el diagnóstico y las decisiones de tratamiento.


No constituyen autorización ni garantía de cobertura.
Las Pólizas no constituyen autorización ni garantía de cobertura de un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular. Los afiliados y proveedores se deben remitir al contrato del Afiliado para determinar si se aplican exclusiones, limitaciones y un tope en dólares a un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular.


Limitación de la Póliza: el contrato del Afiliado controla las determinaciones de cobertura.
Aviso reglamentario para los afiliados: los materiales provistos a usted son guías utilizadas por este plan para autorizar, modificar o rechazar la atención de personas con enfermedades o afecciones similares. El cuidado y el tratamiento específicos pueden variar según las necesidades individuales y los beneficios cubiertos según su contrato. La determinación de cobertura para un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular no se basa en las Pólizas, sino que está sujeta a los hechos del caso clínico individual, términos y condiciones del contrato del afiliado, y a los requisitos de las leyes y regulaciones aplicables. El lenguaje del contrato contiene términos y condiciones específicos, entre las que se incluyen condiciones preexistentes, limitaciones, exclusiones, máximos de beneficios, elegibilidad y otros términos y condiciones relevantes de cobertura. En caso de que el contrato del Afiliado (también conocido como el contrato de beneficios, documento de cobertura o evidencia de cobertura) y las Pólizas estén en conflicto, regirá el contrato del Afiliado. Las políticas no reemplazan ni enmiendan el contrato del afiliado.


Limitación de la Póliza: requisitos y mandatos regulatorios y legales
Las determinaciones de cobertura para un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular están sujetas a requisitos y mandatos regulatorios y legales aplicables. Si existen diferencias entre las Pólizas y los requisitos y mandatos regulatorios y legales, regirán los requisitos de la ley y regulaciones.


Cirugía reconstructiva
El Código de Salud y Seguridad de California 1367.63 exige que los planes de servicios de atención médica cubran la cirugía reconstructiva. La “cirugía reconstructiva” es la cirugía que se realiza para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías de desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades ya sea para:


1. Mejorar el funcionamiento o
2. Crear un aspecto normal, en la medida de lo posible.


La cirugía reconstructiva no es una "cirugía cosmética", que es la cirugía que se realiza para alterar o volver a dar forma a estructuras normales del cuerpo para mejorar su apariencia.


Es posible que se rechacen solicitudes para la realización de una cirugía reconstructiva, si el procedimiento propuesto ofrece tan sólo una mejora mínima en la apariencia del afiliado, de conformidad con la norma de atención según la práctica por parte de los médicos que se especializan en cirugías reconstructivas.


Cirugía reconstructiva después de una mastectomía
El Código de Salud y Seguridad de California 1367.6 exige tratamiento del cáncer de mama para que se autorice la cobertura de una prótesis o una cirugía reconstructiva para restaurar y lograr una simetría adecuada en la paciente que ha sido sometida a una mastectomía. La cobertura en el caso de las prótesis y la cirugía reconstructiva estará sujeta a las condiciones del coseguro y deducible, o del co-pago, que sean aplicables a la mastectomía y a todos los demás términos y condiciones que se apliquen a los demás beneficios. "Mastectomía" significa la extracción de la totalidad o parte de la mama por motivos clínicamente necesarios, según lo determinen un médico y un cirujano con licencia para ejercer la profesión.


Limitaciones de la Póliza: Medicare y Medicaid
Las Pólizas específicamente desarrolladas para brindar asistencia a Health Net en la administración de los planes de beneficios Medicare o Medicaid y determinación de cobertura de un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular para afiliados de Medicare o Medicaid no se interpretarán como aplicables a cualquier otro plan de Health Net y afiliados. Las Pólizas no se interpretarán como limitaciones de los beneficios concedidos por la ley y las regulaciones a los afiliados de Medicare y Medicaid.

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