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Aviso importante

Propósito General
Las Pólizas Nacionales de Health Net (las "Pólizas") se desarrollaron para ayudar a Health Net a administrar los beneficios de planes y determinar si un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular es médicamente necesario. Las Pólizas se basan en una revisión de información clínica disponible, entre la que se incluyen estudios de resultados clínicos en la literatura médica publicada y revisada por colegas, estado regulatorio del medicamento o dispositivo, pautas de organismos gubernamentales basadas en evidencias, y guías y posiciones en base a evidencia de organizaciones nacionales de profesionales de la salud específicos. Las determinaciones de cobertura se hacen en base a cada caso y están sujetas a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones del contrato del afiliado, incluidos los requisitos de necesidad médica. Health Net puede usar las Pólizas para determinar si de acuerdo con los hechos y circunstancias de un caso en particular, el suministro, servicio, medicamento o procedimiento propuesto es médicamente necesario. La conclusión acerca de que un procedimiento, medicamento, servicio o suministro es médicamente necesario no constituye la cobertura. El contrato del afiliado define qué procedimiento, medicamento, servicio o suministro está cubierto, excluido, limitado o sujeto a tope en dólares. La póliza contiene los criterios vigentes, razonables y claramente especificados que han sido aprobados por el Consejo Asesor Médico (MAC) Nacional de Health Net. Los criterios clínicos y pólizas médicas proporcionan guías para determinar los criterios de necesidad médica para servicios, equipos y procedimientos específicos. Para determinar la elegibilidad, todos los servicios deben ser necesarios médicamente y, además, estar definidos en el contrato de beneficios del afiliado, según los especifica esta cláusula de protección "Aviso importante". En todos los casos, las determinaciones de beneficios finales se basan en los términos del contrato aplicables. En los casos donde exista algún conflicto entre las guías de la póliza médica y los términos del contrato aplicable, prevalecerán los términos del contrato. La póliza médica no pretende invalidar la política que define los beneficios del afiliado, ni tampoco dictaminar a los proveedores cómo ejercer la medicina.

Fecha de entrada en vigor de la Póliza y términos definidos.
La fecha de publicación no es la fecha de entrada en vigor de la Póliza. La Póliza entra en vigor a partir de la fecha determinada por Health Net. Todas las pólizas están sujetas a mandatos y requisitos legales y regulatorios aplicables para el aviso previo. Si existe una discrepancia entre la fecha de entrada en vigencia de la póliza y los mandatos legales y requisitos regulatorios, regirán los requisitos de la ley y las regulaciones. * En algunos estados, las pólizas nuevas o revisadas requieren el aviso previo o la publicación en el sitio web antes de que una póliza se considere en vigor. Para obtener información sobre las fechas de entrada en vigor de las Pólizas, comuníquese con un representante de su proveedor. Las Pólizas no incluyen definiciones. Todos los términos son definidos por Health Net. Para obtener información sobre las definiciones de los términos utilizados en las Pólizas, comuníquese con un representante de su proveedor.

Modificación de pólizas sin previo aviso.
Health Net se reserva el derecho a modificar las Pólizas sin previo aviso a proveedores o afiliados. En algunos estados, las pólizas nuevas o revisadas requieren el aviso previo o la publicación en el sitio web antes de que una póliza se considere en vigor

No constituye consejo médico.
Las Pólizas no constituyen consejo médico. Health Net no provee o recomienda tratamiento a los afiliados. Los afiliados deben consultar con su médico en relación con el diagnóstico y las decisiones de tratamiento.

No constituyen autorización ni garantía de cobertura.
Las Pólizas no constituyen autorización ni garantía de cobertura de un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular. Los afiliados y proveedores se deben remitir al contrato del Afiliado para determinar si se aplican exclusiones, limitaciones y un tope en dólares a un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular.

Limitación de la Póliza: el contrato del Afiliado controla las determinaciones de cobertura.
La determinación de cobertura para un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular no se basa en las Pólizas, sino que está sujeta a los hechos del caso clínico individual, términos y condiciones del contrato del afiliado, y a los requisitos de las leyes y regulaciones aplicables. El lenguaje del contrato contiene términos y condiciones específicos, entre las que se incluyen condiciones preexistentes, limitaciones, exclusiones, máximos de beneficios, elegibilidad y otros términos y condiciones relevantes de cobertura. En caso de que el contrato del Afiliado (también conocido como el contrato de beneficios, documento de cobertura o evidencia de cobertura) y las Pólizas estén en conflicto, regirá el contrato del Afiliado. Las decisiones de cobertura son el resultado de los términos y condiciones del contrato de beneficios del Afiliado. Las Pólizas no sustituyen o modifican el contrato del Afiliado. Si existen diferencias entre las Pólizas y el contrato del Afiliado, regirá el contrato del Afiliado.

Limitación de la Póliza: requisitos y mandatos regulatorios y legales
Las determinaciones de cobertura para un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular están sujetas a requisitos y mandatos regulatorios y legales aplicables. Si existen diferencias entre las Pólizas y los requisitos y mandatos regulatorios y legales, regirán los requisitos de la ley y regulaciones.

Cirugía reconstructiva

El Código de Salud y Seguridad de California 1367.63 exige que los planes de servicios de atención médica cubran la cirugía reconstructiva. La “cirugía reconstructiva” es la cirugía que se realiza para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías de desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades ya sea para:

(1) Mejorar el funcionamiento, o

(2) Crear un aspecto normal, en la medida de lo posible.

La cirugía reconstructiva no es una "cirugía cosmética", que es la cirugía que se realiza para alterar o volver a dar forma a estructuras normales del cuerpo para mejorar su apariencia.

Es posible que se rechacen solicitudes para la realización de una cirugía reconstructiva, si el procedimiento propuesto ofrece tan sólo una mejora mínima en la apariencia del afiliado, de conformidad con la norma de atención según la práctica por parte de los médicos que se especializan en cirugías reconstructivas.

Cirugía reconstructiva después de una mastectomía

El Código de Salud y Seguridad de California 1367.6 exige tratamiento del cáncer de mama para que se autorice la cobertura de una prótesis o una cirugía reconstructiva para restaurar y lograr una simetría adecuada en la paciente que ha sido sometida a una mastectomía. La cobertura en el caso de las prótesis y la cirugía reconstructiva estará sujeta a las condiciones del coseguro y deducible, o del copago que sean aplicables a la mastectomía y a todos los demás términos y condiciones que se apliquen a los demás beneficios. "Mastectomía" significa la extracción de la totalidad o parte de la mama por motivos clínicamente necesarios, según lo determinen un médico y un cirujano con licencia para ejercer la profesión.

Limitaciones de la Póliza: Medicare y Medicaid
Las Pólizas específicamente desarrolladas para brindar asistencia a Health Net en la administración de los planes de beneficios Medicare o Medicaid y determinación de cobertura de un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular para afiliados de Medicare o Medicaid no se interpretarán como aplicables a cualquier otro plan de Health Net y afiliados. Las Pólizas no se interpretarán como limitaciones de los beneficios concedidos por la ley y las regulaciones a los afiliados de Medicare y Medicaid.

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