Designación de un representante

De acuerdo con las pautas de Medicare, un representante designado es una persona que puede actuar en su nombre para presentar una excepción o reclamación. Esta persona puede ser un familiar, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona de su confianza que actúe en su nombre. Si desea designar a alguien para que actúe por usted, entonces debe firmar y fechar junto a esa persona una declaración que le otorgue a ella el permiso legal para actuar como su representante designado. Recuerde que su médico o la persona que le receta los medicamentos no necesitan presentar un formulario para la designación de un representante (AOR, sigla en inglés) de CMS-1696 ni otro aviso similar. Los médicos y otras personas que recetan puede solicitar en cualquier momento una redeterminación en su nombre sin completar un formulario AOR.

Envíe su declaración a la siguiente dirección:

Health Net Seniority Plus Amber (HMO SNP), Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Seniority Plus Green (HMO), Health Net Jade (HMO SNP), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Jade (HMO SNP) y Health Net Violet (PPO):

Departamento de Quejas y Reclamaciones
P.O. Box 10344
Van Nuys, CA 91410-0344

Servicios de medicamentos recetados
Departamento de Quejas y Reclamaciones
P.O. Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450

Puede utilizar el formulario adjunto en la parte inferior de la página o puede confeccionar su propia declaración (un aviso escrito equivalente) siempre y cuando incluya toda la información requerida.

La información requerida de un "aviso escrito equivalente" es la que:

  • Incluye el nombre, la dirección y el número de teléfono del afiliado.
  • Incluye el HICN del afiliado [o Número de identificación (ID) de Medicare].
  • Incluye el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona designada.
  • Contiene una declaración acerca de que el afiliado autoriza a un representante para actuar en su nombre para la reclamación en cuestión y una declaración que autoriza la divulgación de información de identificación individual al representante.
  • Está firmado y fechado por el afiliado que efectúa la designación.
  • Está firmado y fechado por la persona designada como representante y va acompañado de una declaración de que la persona acepta la designación.

Si necesita ayuda en el nombramiento de su representante designado, puede llamarnos a uno de los números que se indican a continuación.

Servicio de atención al cliente de Health Net (de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana)

Health Net Amber (HMO SNP): (800) 431-9007, TTY/TDD (800) 929-9955
Health Net Green (HMO): (800) 275-4737, TTY/TDD (800) 929-9955
Health Net Jade (HMO SNP): (800) 431-9007, TTY/TDD (800) 929-9955
Health Net Ruby (HMO) y
Health Net Ruby Select (HMO):
(800) 275-4737, TTY/TDD (800) 929-9955
Health Net Healthy Heart (HMO): (800) 275-4737, TTY/TDD (800) 929-9955

Las llamadas que se reciban fuera de estos horarios serán atendidas por nuestro sistema telefónico automático y un representante de Health Net le llamará el siguiente día hábil.

Enlace a los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Formulario para la designación de un representante de CMS-1696

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