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Usted puede marcar una diferencia: informe sus sospechas de fraude

¿Sabía usted?


  • El fraude en la atención médica contribuye al aumento del costo del seguro de salud.
  • El fraude en la atención médica reduce la cantidad de fondos disponibles para el pago de proveedores honestos.
  • El fraude en la atención médica aumenta las primas de empleadores y afiliados.
  • Health Net will investigate allegations of fraud, waste and abuse – and reports of non-compliance on any level.
  • Health Net's Special Investigations Unit is available as a resource to Health Net employees, members and providers, as well as to Health Net's delegates – first tier, downstream, and related entities.
  • See below for examples of fraud and more.

Cómo presentar una denuncia

La línea directa para fraudes de Health Net y la línea directa de Integrity están disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana, y quienes llamen pueden optar por permanecer en el anonimato.

  • Health Net Fraud Hotline: 1-800-977-3565
  • Health Net Integrity Hotline: 1-888-866-1366

Qué incluir en su informe:

  1. A menos que elija permanecer en el anonimato, brinde su nombre, número de teléfono, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si quiere presentar su informe de manera anónima, procure no divulgar su información personal.
  2. Explique la naturaleza, el alcance y el período de tiempo de la actividad en cuestión.
  3. Explique cómo conoce sobre la presunta actividad.
  4. Especifique si conoce a algún testigo potencial de la actividad.
  5. Proporcione cualquier documento u otra evidencia física que posea.
  6. Para obtener más información, consulte el Código de conducta de Health Net (pdf).

Consejos para crear conciencia sobre fraudes

Los siguientes enlaces explican estafas comunes que podrían afectar a los afiliados.

The following link addresses the appropriate method of disposing of prescription drugs and why this issue is so important.


Ejemplos de fraude e incumplimiento

Algunos ejemplos de fraude de atención médica del consumidor: Algunos ejemplos de
fraude de atención médica del proveedor:
  • presentar reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos
  • falsificar o alterar facturas o recibos
  • utilizar la cobertura o tarjeta de seguro de otra persona
  • facturar servicios que no fueron suministrados
  • falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no sean médicamente necesarios
  • sobrecodificar: facturar por un servicio más costoso que el que verdaderamente se brindó
Algunos ejemplos de no cumplimiento:
  • robo o eliminación no autorizada de documentos de la compañía/comerciales de las instalaciones
  • falsificar o manejar indebidamente documentos o registros de la compañía
  • violaciones del Código de conducta de Health Net
  • insubordinación, deshonestidad, descuidos graves/negligencia del deber
Cinco condados con altas incidencias de fraude, despilfarro y abuso:*
Condado de Broward, Florida | Condado de Harris, Texas | Condado de Kings, Nueva York
Condado de Los Ángeles, California | Condado de Miami-Dade, Florida.

*As of July 1, 2011, The Centers for Medicare & Medicaid Services identified these five counties as most at risk for high incidences of fraud, waste and abuse.

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Aviso importante

Propósito General
Las Pólizas Médicas Nacionales de Health Net (las "Pólizas") se desarrollaron para ayudar a Health Net a administrar los beneficios de planes y determinar si un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular es médicamente necesario. Las Pólizas se basan en una revisión de información clínica disponible entre la que se incluyen estudios de resultados clínicos en la literatura médica publicada y revisada por colegas, estado regulatorio del medicamento o dispositivo, pautas de organismos gubernamentales basadas en evidencias, y guías y posiciones en base a evidencia de selectas organizaciones nacionales de profesionales de la salud. Las determinaciones de cobertura se hacen en base a cada caso y están sujetas a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones del contrato del afiliado, incluidos los requisitos de necesidad médica. Health Net puede usar las Pólizas para determinar si, de acuerdo con los hechos y circunstancias de un caso en particular, el suministro, servicio, medicamento o procedimiento propuesto es médicamente necesario. La conclusión acerca de que un procedimiento, medicamento, servicio o suministro es médicamente necesario no constituye la cobertura. El contrato del afiliado define qué procedimiento, medicamento, servicio o suministro está cubierto, excluido, limitado o sujeto a tope en dólares. La póliza contiene los criterios vigentes, razonables y claramente especificados que han sido aprobados por el Consejo Asesor Médico (MAC) Nacional de Health Net. Los criterios clínicos y pólizas médicas proporcionan guías para determinar los criterios de necesidad médica para servicios, equipos y procedimientos específicos. Para ser elegibles, todos los servicios deben ser médicamente necesarios y estar definidos en el contrato de beneficios del afiliado según se describe en esta cláusula de protección "Aviso importante". En todos los casos, las determinaciones de beneficios finales se basan en los términos del contrato aplicables. En los casos donde exista algún conflicto entre las guías de la póliza médica y los términos del contrato aplicable, prevalecerán los términos del contrato. La póliza médica no pretende invalidar la política que define los beneficios del afiliado, ni tampoco dictaminar a los proveedores cómo ejercer la medicina.


Fecha de entrada en vigor de la Póliza y términos definidos.
La fecha de publicación no es la fecha de entrada en vigor de la Póliza. La Póliza entra en vigor a partir de la fecha determinada por Health Net. Todas las pólizas están sujetas a mandatos y requisitos legales y regulatorios aplicables para el aviso previo. Si existe una discrepancia entre la fecha de entrada en vigor de la póliza y los mandatos legales y requisitos regulatorios, regirán los requisitos de la ley y las regulaciones. En algunos estados, se requiere el aviso previo o la publicación en el sitio web antes de que una póliza se considere en vigor. Para obtener información sobre las fechas de entrada en vigor de las Pólizas, comuníquese con un representante de su proveedor. Las Pólizas no incluyen definiciones. Todos los términos son definidos por Health Net. Para obtener información sobre las definiciones de los términos utilizados en las Pólizas, comuníquese con un representante de su proveedor.


Modificación de pólizas sin previo aviso.
Health Net se reserva el derecho a modificar las Pólizas sin previo aviso a proveedores o afiliados. En algunos estados, se requiere el aviso previo o la publicación en el sitio web antes de que una modificación se considere en vigor.


No constituye consejo médico.
Las Pólizas no constituyen consejo médico. Health Net no provee o recomienda tratamiento a los afiliados. Los afiliados deben consultar con su médico en relación con el diagnóstico y las decisiones de tratamiento.


No constituyen autorización ni garantía de cobertura.
Las Pólizas no constituyen autorización ni garantía de cobertura de un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular. Los afiliados y proveedores se deben remitir al contrato del Afiliado para determinar si se aplican exclusiones, limitaciones y un tope en dólares a un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular.


Limitación de la Póliza: el contrato del Afiliado controla las determinaciones de cobertura.
Aviso reglamentario para los afiliados: los materiales provistos a usted son guías utilizadas por este plan para autorizar, modificar o rechazar la atención de personas con enfermedades o afecciones similares. El cuidado y el tratamiento específicos pueden variar según las necesidades individuales y los beneficios cubiertos según su contrato. La determinación de cobertura para un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular no se basa en las Pólizas, sino que está sujeta a los hechos del caso clínico individual, términos y condiciones del contrato del afiliado, y a los requisitos de las leyes y regulaciones aplicables. El lenguaje del contrato contiene términos y condiciones específicos, entre las que se incluyen condiciones preexistentes, limitaciones, exclusiones, máximos de beneficios, elegibilidad y otros términos y condiciones relevantes de cobertura. En caso de que el contrato del Afiliado (también conocido como el contrato de beneficios, documento de cobertura o evidencia de cobertura) y las Pólizas estén en conflicto, regirá el contrato del Afiliado. Las políticas no reemplazan ni enmiendan el contrato del afiliado.


Limitación de la Póliza: requisitos y mandatos regulatorios y legales
Las determinaciones de cobertura para un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular están sujetas a requisitos y mandatos regulatorios y legales aplicables. Si existen diferencias entre las Pólizas y los requisitos y mandatos regulatorios y legales, regirán los requisitos de la ley y regulaciones.


Cirugía reconstructiva
El Código de Salud y Seguridad de California 1367.63 exige que los planes de servicios de atención médica cubran la cirugía reconstructiva. La “cirugía reconstructiva” es la cirugía que se realiza para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías de desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades ya sea para:


1. Mejorar el funcionamiento o
2. Crear un aspecto normal, en la medida de lo posible.


La cirugía reconstructiva no es una "cirugía cosmética", que es la cirugía que se realiza para alterar o volver a dar forma a estructuras normales del cuerpo para mejorar su apariencia.


Es posible que se rechacen solicitudes para la realización de una cirugía reconstructiva, si el procedimiento propuesto ofrece tan sólo una mejora mínima en la apariencia del afiliado, de conformidad con la norma de atención según la práctica por parte de los médicos que se especializan en cirugías reconstructivas.


Cirugía reconstructiva después de una mastectomía
El Código de Salud y Seguridad de California 1367.6 exige tratamiento del cáncer de mama para que se autorice la cobertura de una prótesis o una cirugía reconstructiva para restaurar y lograr una simetría adecuada en la paciente que ha sido sometida a una mastectomía. La cobertura en el caso de las prótesis y la cirugía reconstructiva estará sujeta a las condiciones del coseguro y deducible, o del co-pago, que sean aplicables a la mastectomía y a todos los demás términos y condiciones que se apliquen a los demás beneficios. "Mastectomía" significa la extracción de la totalidad o parte de la mama por motivos clínicamente necesarios, según lo determinen un médico y un cirujano con licencia para ejercer la profesión.


Limitaciones de la Póliza: Medicare y Medicaid
Las Pólizas específicamente desarrolladas para brindar asistencia a Health Net en la administración de los planes de beneficios Medicare o Medicaid y determinación de cobertura de un suministro, servicio, medicamento o procedimiento en particular para afiliados de Medicare o Medicaid no se interpretarán como aplicables a cualquier otro plan de Health Net y afiliados. Las Pólizas no se interpretarán como limitaciones de los beneficios concedidos por la ley y las regulaciones a los afiliados de Medicare y Medicaid.

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Llame a Servicios de inscripción

Inscribirse es fácil. Comuníquese con su representante regional de Health Net con el número que aparece debajo
y le ayudaremos con lo demás.


Esta es la información de contacto para:

91367, LOS ANGELES
Haga clic aquí para cambiar la ubicación.

Medi-Cal: 1-800-327-0502

CalViva: 1-888-893-1569

Dental: 1-800-213-6991

TTY/TTD: 711

Llame a Servicios de inscripción

Inscribirse es fácil. Llame a Health Net al número de abajo y le ayudaremos con el resto.


Esta es la información de contacto para:

91367, LOS ANGELES
Haga clic aquí para cambiar la ubicación.

Dental: 1-800-213-6991

Dónde puede comprar planes

Puede comprar cobertura médica directamente de Health Net. También somos parte de Covered California® de modo que puede comprar un plan de Health Net a través del mercado.


Usted debe adquirir cobertura médica a través de Covered California para obtener ayuda financiera del gobierno. Puede hacer clic en el siguiente enlace para ver si califica. Luego, Health Net te podrá ayudar con la inscripción.

Acerca de los niveles de los planes

Los planes de salud para individuos y familias se ofrecen planes de salud de nivel metálico: platinum, gold, silver y bronze. La diferencia de los niveles depende del monto que debe pagar frente al monto que paga la compañía de seguro médico.

Existe también una opción de cobertura mínima para menores de 30 o para personas con dificultades financieras.

Health Net ofrece planes en todos los niveles metálicos. Así que tenemos una opción para usted sin importar el nivel de cobertura que desea.

Acerca de los tipos de planes

Ofrecemos distintos tipos de planes. Hay planes HMO y HSP que ofrece Health Net of California, Inc. Los planes de seguro PPO y EPO los ofrece Health Net Life Insurance Company.

Con un plan HMO, usted tiene un médico de cabecera que coordina toda su atención. Usted consulta a su PCP para hacerse chequeos, obtener asesoramiento y recibir atención cuando esté enfermo o herido. Su médico lo deriva a otros servicios cuando sea necesario. Recibe todos los servicios de la red HMO. No se brinda cobertura si consulta a médicos que no están en la red, excepto en casos de emergencia.

Los planes de seguro EPO también tienen una red de médicos y hospitales. No necesita una remisión para usar los servicios cubiertos pero tiene que usar la red EPO. No se brinda cobertura si consulta a médicos que no están en la red, excepto en casos de emergencia.

Un HSP (plan de servicios de atención médica) tiene una red para usar todos los servicios cubiertos. No se cubren los servicios recibidos fuera de la red, excepto en casos de emergencia o atención de urgencia. Con un HSP, deberá elegir un médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés), un médico principal para hacerse chequeos, recibir asesoramiento y obtener atención cuando esté enfermo o herido. Los afiliados pueden ir directamente a cualquier médico o especialista de la red sin la necesidad de tener una remisión.

Los planes PPO le permiten ir a cualquier médico. Puede visitar un médico en nuestra red de proveedores PPO. O puede consultar a un médico fuera de nuestra red. Generalmente, si va a una médico de la red PPO, paga menos costos de bolsillo.

Tiene un PCP Se necesita remisión de un PCP antes de obtener los servicios Tiene una red para todos los servicios Se pueden obtener servicios fuera de la red
HMO Sí, CommunityCare No, salvo según se indica arriba.
EPO No No Sí, PureCare One No, salvo según se indica arriba.
HSP No Sí, PureCare No, salvo según se indica arriba.
PPO No No No. Usar la red PPO es su elección. Generalmente al hacerlo, ¡su desembolso es menor!

Acerca de la ayuda financiera

Puede comprar cobertura médica directamente de Health Net. También somos parte de Covered California® de modo que puede comprar un plan de Health Net a través del mercado.

Usted debe adquirir cobertura médica a través de Covered California para obtener ayuda financiera del gobierno. Puede hacer clic en el siguiente enlace para ver si califica. Luego, Health Net te podrá ayudar con la inscripción.

Renuncia de responsabilidad sobre planes para necesidades especiales

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